Rückzahlungspflicht des Krankenhauses bei falscher Rechnung

Bei der Abrechnung von Leistungen für gesetzlich Versicherte gehört auch, dass das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse nachweisen muss, die für die Vergütung relevanten Maßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung tatsächlich erbracht zu haben. Kann das Krankenhaus das gegenüber der Krankenkasse nicht nachweisen, muss es anteilig die von der Krankenkasse schon gezahlte Vergütung zurückerstatten. Dies ergibt sich aus einer Entscheidung des Sozialgerichts Detmold vom 04. November 2016 (AZ: S 24 KR 48/15), wie die Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) mitteilt.

Krankenkassen: Regeln bei der Prüfung von Abrechnungen der Krankenhäuser

Der 1932 geborene Mann befand sich im Februar 2012 für rund zwei Wochen wegen eines gefäßchirurgischen Eingriffs in stationärer Behandlung. Das Krankenhaus rechnete hierfür 9.298,04 Euro ab. Die Krankenkasse des Mannes beglich die Rechnung zunächst ohne Abzüge.

Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte die Kasse jedoch die Rückzahlung eines Teils der Vergütung für die Leistungen.

Die Unterstützung eines Sozialrechtsanwalts brachte für das Krankenhaus den gewünschten Erfolg: Die Rückerstattung erfolgte mit Recht, entschied das Sozialgericht Detmold.

Krankenkassen und Versicherte: Behandlung des Krankenhauses muss nachgewiesen werden

Umstritten war, ob neben der gefäßchirurgischen Maßnahme eine akute respiratorische Insuffizienz (Luftnot) und eine Herzinsuffizienz als so genannte Nebendiagnosen abgerechnet werden durften. Hierfür holte das Gericht ein Gutachten ein.

Danach kam das Gericht zu dem Schluss, dass die Luftnot des Versicherten nur einen geringen Grad hatte. Eine akute respiratorische Insuffizienz hätte eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine intensivmedizinische Therapie erfordert. Tatsächlich wurde nur der diensthabende Arzt informiert. Auch wurden nach einer bestimmten Messung keine weiteren Maßnahmen veranlasst.

Ebenso wenig war eine Herzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung nach den Unterlagen belegt. Das Gericht schloss sich dabei aber nicht den Ausführungen des Gutachters an. Es folgte der Argumentation des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen. Die aufgetretene Luftnot konnte nicht eindeutig mit einer kardialen Ursache verbunden werden. Die Möglichkeit, diese Diagnose in die Abrechnung einfließen zu lassen, bestand daher nicht.